SCHEDA DI ISCRIZIONE ON LINE
Titolo Evento
Data Evento
Cognome
Nome
Indirizzo
CAP
Citta'
Provincia
Telefono
Fax
Cellulare
E-mail
Codice Fiscale (*)
P.IVA
Istituto o Ente
Professione (*)
Disciplina (*)
I dati contrassegnati dall'asterisco (*) devono essere obbligatoriamente compilati ai fini dell'attribuzione ECM.
Da compilarsi solo se il pagamento è a carico di un Ente sponsor.
Azienda
Indirizzo
CAP
Citta'
Provincia
Telefono
Fax
P.IVA
E-mail
Persona incaricata della pratica
Qualora il soggetto fosse esente da IVA è necessario indicare l'articolo di esenzione da menzionare in fattura
Articolo di esenzione
PRIVACY:
Ai sensi del decreto legislativo 30/6/2003 n. 196, relativo alla salvaguardia dei dati personali, autorizzo che i miei dati siano da voi utilizzati per le finalità connesse alla mia iscrizione e per inviarmi, in futuro, le comunicazioni inerenti ai congressi di settore.
Accetto
MODALITA' DI PAGAMENTO
Costo iscrizione €
Assegno circolare/bancario non trasferibile intestato ad Arcamedica srl (1)
Bonifico bancario intestato ad Arcamedica srl (2)
(1):
Inviare la copia dell'assegno al seguente recapito:Arcamedica srl - Via M. Toninelli, 21 - 26854 Pieve Fissiraga (LO)
(2):
Intestare il bonifico bancario con le seguenti coordinate:
Arcamedica srl - UNICREDIT BANCA Ag. 18 Iban IT 27 M 02008 01618 000000278452 specificando Nome/Cognome - Titolo dell'Evento
Copia del bonifico dovra' essere inviato per e-mail a: iscrizioni@arcamedica.com o per fax 0371-984029